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Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par [identité et coordonnées du responsable de traitement] pour [finalités du traitement]. La base légale du traitement est [base légale du traitement].
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Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : [destinataires des données].
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Les données sont conservées pendant [durée de conservation des données prévue par le responsable du traitement ou critères permettant de la déterminer].
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Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. (en fonction de la base légale du traitement, mentionner également : Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ; Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité de vos données)
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Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.
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Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter (le cas échéant, notre délégué à la protection des données ou le service chargé de l’exercice de ces droits) : [adresse électronique, postale, coordonnées téléphoniques, etc.]
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Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.